Skip to content

Zarządzanie szokiem septycznym AD 2

1 miesiąc ago

776 words

Jones został przyjęty na oddział intensywnej terapii z wstrząsem septycznym i otrzymuje leki wazopresyjne w celu podniesienia jej średniego ciśnienia tętniczego. Krótko po jej przybyciu jej stan ulega pogorszeniu, a intubacja i wentylacja mechaniczna są inicjowane z powodu ostrego uszkodzenia płuc. Zwiększony poziom mleczanu i niski poziom Scvo2 wskazują na nieadekwatność systemowego dostarczania tlenu (niedotlenienie, niedokrwistość lub zmniejszona pojemność minutowa serca), aby sprostać wymaganiom (zwiększona praca oddechowa). Protokół EGDT rozszerzył krajobraz leczenia sepsy poza OIOM za pomocą szeregu kroków.1 Pierwszym krokiem jest wczesne wykrycie pacjentów z wysokim ryzykiem zakażenia zgodnie z kryteriami rozpoznania zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, po którym następuje hodowla odpowiednich okazów i inicjowanie antybiotyków. Krok drugi to stratyfikacja ryzyka na podstawie poziomów mleczanu w surowicy, odpowiedzi na prowokację płynem, jeśli pacjent ma niedociśnienie lub obydwa, dla odpowiedniego usposobienia. Pacjenci poddani stratyfikacji pod kątem ryzyka na podstawie poziomu mleczanu i prowokacji płynowej wynoszącej 30 ml na kilogram mają o ponad 19% niższą śmiertelność niż pacjenci, którzy nie są w ten sposób rozwarstwiani.2 Wczesne stratyfikacja ryzyka również zmniejsza śmiertelność z powodu ostrego pogorszenia czynności serca i płuc, które mogą wystąpić u do 20% pacjentów we wczesnym okresie wstrząsu septycznego.2 Te początkowe etapy same lub w połączeniu znacząco wpływają na śmiertelność.2
Pozostałe etapy protokołu EGDT obejmują skuteczne hemodynamiczne zarządzanie obciążeniem wstępnym, następczym i kurczliwością serca oraz oceną perfuzji w celu zrównoważenia dostarczania tlenu do organizmu z wymaganiami poprzez pomiar Scvo2 i centralnego ciśnienia żylnego. Wczesne umiejscowienie centralnego cewnika żylnego wiązało się z poprawionymi wynikami.2 Niski Skvo2 przy przyjęciu na OIOM wiąże się ze śmiertelnością, która jest co najmniej o 10% wyższa niż przy normalnym Skvo2.3. Normalizacja Scvo2 w ostrym uszkodzeniu płuc jest związane ze skróceniem czasu trwania wentylacji mechanicznej i 15% niższą śmiertelnością.4 Jeśli skrobia Scvo2 jest niska i ciśnienie parcjalne tlenu tętniczego (Pao2) jest prawidłowe, skuteczne wsparcie hemodynamiczne rozpoczyna się od przetoczenia jednej jednostki zapakowanych krwinek czerwonych, aby uzyskać poziom hemoglobiny powyżej 10 g na decylitr. Chociaż cel hemoglobiny w tym fenotypie hemodynamicznym (niski poziom Scvo2 i zwiększony poziom mleczanu) nie jest znany, transfuzja nie jest związana ze zwiększonymi powikłaniami i może zmniejszać ryzyko zgonu.5,6 Po skorygowaniu zawartości tlenu tętniczego podczas transfuzji, pozostałe Zmienna, którą należy zaadresować, aby skorygować dostarczanie tlenu, to zmniejszenie pojemności minutowej serca (supresja mięśnia sercowego, która może wystąpić u 15% pacjentów). Środki inotropowe, takie jak dobutamina, są zawarte w algorytmie EGDT w celu zwiększenia pojemności minutowej serca.2
Po przeprowadzeniu pierwotnej próby EGDT i rozpoczęciu kampanii Surviving Sepsis standard opieki ulegał zmianie, a śmiertelność spowodowana sepsą spadła w ciągu ostatniej dekady2. Najnowsza metaanaliza trzech badań (Protokół resuscytacji w metodzie Sepsis [ PRISM]) doszli do wniosku, że nie było żadnej korzyści w postaci śmiertelności w przypadku protokolarnej opieki nad posocznicą.7 Jednak testy PRISM zapewniły postępowanie po jednym i dwóch w protokole EGDT jak zwykle we wszystkich grupach terapeutycznych przed randomizacją, a opieka została odśluzowana. W rezultacie wielu pacjentów osiągnęło prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego w czasie randomizacji, a także miało niższą wyjściową ostrość choroby, o czym świadczy fakt, że częstość wentylacji mechanicznej była niższa niż w pierwotnym badaniu EGDT. Ci pacjenci mieli niewielką lub żadną szansę na skorzystanie z późniejszych kroków w algorytmie EGDT, który był ukierunkowany na skuteczne zarządzanie hemodynamiczne kierowane przez Scvo2. Ponadto przyjęcie do OIT w tych trzech badaniach miało miejsce w ciągu 2 do 3 godzin po prezentacji, w porównaniu z 6 do 8 godzin w oryginalnym badaniu EGDT. Chociaż wczesne przyjęcie na OIOM jest wartościowym celem, nie jest to uniwersalna rzeczywistość; w związku z tym wyników nie można uogólniać.
Wyniki badań PRISM potwierdzają, że strategie wczesnej interwencji, w tym wczesne wykrywanie sepsy, stratyfikacja ryzyka, wczesne podawanie antybiotyków i odpowiednia resuscytacja płynów, poprawiają wyniki u pacjentów z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym. Wszystkie te etapy były składowymi pierwotnego protokołu EGDT i doprowadziły do historycznie niskich wskaźników umieralności zarówno w grupach kontrolnych, jak i grupach interwencyjnych w badaniach PRISM.2 Jednak z powodu ograniczeń badań PRISM w odniesieniu do populacji pacjentów i doświadczenia metod, zmniejszono potencjalną korzyść z etapów EGDT, k
[patrz też: leczenie psychoterapeuta, trychologia, psychologia ]
[podobne: contrahist ulotka, wizyta patronażowa, medvit piaseczno ]

0 thoughts on “Zarządzanie szokiem septycznym AD 2”