Skip to content

Zarządzanie szokiem septycznym

2 miesiące ago

743 words

width=680Kobieta z wstrząsem septycznym
Rebecca E. Berger, MD
Pani Jones jest 65-letnią kobietą z historią nadciśnienia, która przedstawia na oddziale ratunkowym 3-dniową historię dreszczy i dysurii. Jedynym lekiem, który przyjmuje, jest amlodypina w dawce 10 mg na dobę; miała normalne stężenie elektrolitów i funkcję nerek podczas rutynowej wizyty 6 tygodni wcześniej. Po przybyciu na pogotowie ogłasza, że ma zawroty głowy.
Ma 165 cm wzrostu i waży 70 kg (154 funty). Jej temperatura wynosi 38,6 ° C (101,5 ° F), częstość uderzeń serca 125 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 85/55 mm Hg (średnie ciśnienie tętnicze, 65 mm Hg), częstość oddechów 28 oddechów na minutę i nasycenie tlenem mierzone pulsem oksymetria 94%, podczas gdy ona oddycha otaczającym powietrzem. Fizyczne badanie ujawnia suche błony śluzowe; niewykrywalna szyjna pulsacja żylna; tachykardia bez galopu, ścierania lub szmerów; czyste płuca; i ciepłe kończyny. Ma czułość w badaniu palpacyjnym jej okolicy nadłonowej. Rozpoczynasz dożylne podanie bolusa roztworu krystaloidów.
Testy laboratoryjne wykazują poziom kreatyniny na poziomie 1,8 mg na decylitr (159 ?mol na litr) (normalny zakres, 0,5 do 1,1 mg na decylitr [44 do 97 ?mol na litr]), azot mocznika we krwi 76 mg na decylitr (27 mmol na litr) (normalny zakres, 7 do 20 mg na decylitr [2 do 7 mmol na litr]), mleczan 5,0 mmol na litr (wartość normalna, <2,0), szczelina anionowa 25 mmol na litr (normalny zakres, 8 do 15), biały liczba komórek 20 000 na milimetr sześcienny (normalny zakres, 4500 do 11 000) i hemoglobina 9,0 g na decylitr (zakres normalny, 12,0 do 15,5). Analiza moczu pokazuje 3+ esterazę leukocytową, ponad 100 białych komórek na pole o wysokiej mocy i liczne bakterie.
Przeprowadzasz wstępną diagnozę sepsy ze źródła moczu i rozpoczynasz leczenie antybiotykami podawanymi dożylnie w celu wykrycia prawdopodobnych patogenów układu moczowego. Ultrasonografia nerek i pęcherza nie wykazuje wodonercza ani objawów niedrożności.
Po podaniu 2100 ml płynu krystaloidalnego (30 ml na kilogram masy ciała), żylne ciśnienie żylne pacjenta wynosi 8 cm wody, ale jego ciśnienie wewnątrz tętnicze spadło do 80/50 mm Hg (średnie ciśnienie tętnicze, 60 mm Hg ). Podczas 3 godzin, które znalazła w oddziale ratunkowym, wyprodukowała 20 ml moczu, mierzoną przez cewnik Foleya, który został umieszczony po jej przybyciu.
Umieszczasz centralny cewnik żylny i rozpoczynasz infuzję norepinefryny, którą dostosowujesz, aby podnieść jej średnie ciśnienie tętnicze do 65 do 70 mm Hg. Zostaje przeniesiona na oddział intensywnej terapii (ICU); po przybyciu na OIT jej średnie ciśnienie tętnicze wynosi 65 mm Hg, podczas gdy pacjent otrzymuje 40 ?g noradrenaliny na minutę, a jej tętno wynosi 100 uderzeń na minutę. Rentgen klatki piersiowej pokazuje wczesne objawy ostrego uszkodzenia płuc i dobre umiejscowienie cewnika centralnego. Jej tętnicze nasycenie tlenem wynosi 100%, podczas gdy otrzymuje 4 litry tlenu przez kaniulę nosową.
Zdajesz sobie sprawę, że istnieją dwa główne podejścia do postępowania w przypadku wstrząsu septycznego u pacjenta takiego jak Pani Jones. Jedno podejście obejmuje seryjny pomiar centralnego ciśnienia żylnego, centralnego żylnego nasycenia tlenem (Scvo2) i hemoglobiny, oraz postępowanie według wczesnego, ukierunkowanego na cel leczenia protokołu (EGDT), w którym określone cele są wykorzystywane do inicjacji czynników inotropowych lub transfuzji krwi. krwinki czerwone.1 Na przykład, jeśli centralne ciśnienie żylne jest mniejsze niż 8 mm Hg, podaje się dodatkową resuscytację płynową; jeśli Skvo2 jest mniejszy niż 70%, pacjent otrzymuje transfuzję krwinek czerwonych aż do osiągnięcia celu hematokrytu wynoszącego co najmniej 30%, a jeśli Skvo2 pozostaje poniżej 70%, inicjowane jest wsparcie inotropowe.
Drugie podejście polega na kontynuowaniu dożylnego podawania antybiotyków i wazopresorów, kierując się objawami klinicznymi, w tym ciśnieniem krwi i wydalaniem moczu, bez monitorowania seryjnego ciśnienia żyły centralnej, monitorowania seryjnego Scvo2, transfuzji krwinek czerwonych lub podawania środków inotropowych. Nie jesteś zdecydowany, które z tych podejść zmaksymalizują szansę przeżycia pacjenta z wstrząsem septycznym.
Możliwości leczenia
Którą z poniższych strategii leczenia powinieneś zastosować dla tego pacjenta?
1. Postępuj zgodnie z protokołem EGDT.
2. Monitoruj pacjenta i podawaj leczenie na podstawie objawów klinicznych.

Aby pomóc w podejmowaniu decyzji, każde z tych podejść jest bronione w krótkim eseju przez eksperta w tej dziedzinie. Biorąc pod uwagę twoją wiedzę o pacjencie i punktach ekspertów, którą opcję wybrałbyś? Dokonaj wyboru, zagłosuj i zaoferuj swoje komentarze w.
Opcja 1: Postępuj zgodnie z protokołem EGDTOpcja 2: Monitoruj pacjenta i stosuj leczenie na podstawie objawów klinicznychOpcja 1Opcja 2
opcja
Postępuj zgodnie z protokołem EGDT <b
[podobne: stomatolog płock, stomatologia estetyczna, laryngolog ]
[podobne: charczenie u niemowlaka, otolaryngolodzy24, druty kirschnera ]

0 thoughts on “Zarządzanie szokiem septycznym”